La course aux greffons

Une des missions de l’ABM est de promouvoir le don d’organes afin d’améliorer l’accessibilité à la greffe. Il est indiscutable qu’il soit nécessaire de trouver une source de greffons supplémentaire afin de pallier à ce manque. Pour autant, l’élargissement prévu aux MIII est-il une réponse adaptée et satisfaisante ? Il est raisonnable de se poser la question.
Il existe en effet d’autres pistes insuffisamment exploitées à ce jour. Par exemple, le taux de refus des proches est stable aux alentours de 35 % depuis de nombreuses années. Cela correspond à une source de greffons « perdus » relativement importante. Certaines failles recensées du processus de don d’organes pourraient faire l’objet de mesures spécifiques afin de diminuer ce pourcentage. Il s’agirait d’améliorer l’accompagnement des proches, la compréhension du concept de mort cérébrale ou le recensement des EME. Or, les nouvelles campagnes de communication de l’ABM pour le grand public comme pour les professionnels de santé,  ne se concentrent plus sur ces thématiques pourtant essentielles. La promotion du don passe actuellement par le message, non moins important, de transmettre ses souhaits à ses proches.
Par ailleurs, les projections sur le nombre de greffons supplémentaires que rendrait possible la mise en place des prélèvements MIII doivent tenir compte d’un facteur déterminant. En autorisant le prélèvement sur une nouvelle catégorie de patients, le nombre de greffons disponibles devrait a priori augmenter. La réalité est plus complexe. La possibilité offerte au médecin d’effectuer un prélèvement après un échec de la réanimation initiale risque de modifier certains comportements lors de la prise en charge du patient cérébrolésé grave. Comme nous l’avons évoqué, certains patients font l’objet de limitation thérapeutique dès leur arrivée à l’hôpital. L’évolution vers un EME ouvre la voie à un prélèvement. Avec la mise en place du MIII, ces patients pourraient être traités (chirurgie ou neuroréanimation) par excès. Dans le meilleur des cas, l’évolution favorable justifiera a posteriori une attitude médicale initiale agressive. En cas d’évolution péjorative mais non létale (par exemple un état végétatif chronique ou pauci-relationnel), la possibilité d’effectuer un prélèvement existerait quand même. Le risque serait donc de voir diminuer le nombre de greffons issus d’EME au profit de ceux des MIII. L’augmentation du nombre de greffons disponibles serait ainsi modeste. Ce phénomène a été observé aux Pays-Bas suite à la mise en place du MIII.
De plus, et par analogie avec le succès modéré du DDAC en France, il est licite de se demander si le prélèvement MIII n’est pas d’avance voué à l’échec. Le gain modeste du DDAC, en comparaison avec les ressources humaines et matérielles engagées, a dans de nombreux centres, découragé les équipes. Parmi les raisons de ce succès limité, on évoque les indications drastiques sur les caractéristiques du donneur, les délais très courts à respecter, mais surtout la violence de cette procédure dont les conséquences psychologiques sur les équipes n’ont été que trop peu évaluées. Cette violence est à craindre pour la procédure MIII. Elle serait même majorée. En effet pour le DDAC la relation entre l’équipe soignante et les proches est minime, son rôle se limitant à une activité de prélèvement du patient et d’accompagnement des proches pendant une durée très brève. En réanimation, comment réagiront les équipes soignantes liées à un patient et ses proches pendant de longues semaines autour d’un projet de soin curatif, à l’évocation d’un prélèvement au moment d’un arrêt des thérapeutiques ? Les conséquences psychologiques sur les professionnels comme sur les proches doivent être prises en compte. À quel taux de refus de proches devrons nous faire face au cours d’une procédure si particulière ?

Deux débats distincts, le mélange des genres

Alors même que s’achève la concertation nationale sur la fin de vie, la probabilité d’une loi visant à permettre le suicide médicalement assisté ou l’euthanasie n’est pas négligeable. Dans l’hypothèse d’une loi légalisant l’euthanasie en France, la procédure de MIII devra probablement être réactualisée : un cocktail lytique pourrait simplifier la procédure en s’assurant du décès dans des délais compatibles avec le prélèvement et un temps d’ischémie chaude quasi inexistant. Certes les coordinations ne devraient a priori pas intervenir avant que la décision d’arrêt des thérapeutiques ne soit prise. Une fois la décision mise en application, le décès survient dans un délai difficilement prévisible, rendant le processus plus aléatoire. Ne serait-il pas plus judicieux, d'un point de vue purement pragmatique, d'attendre la fin de ce débat publique avant de débuter le MIII ? 
Du point de vue de la communauté médicale, les pratiques de limitation ou arrêt des thérapeutiques actives (LATA) sont encore trop hétérogènes entre les différents services, bien que presque 10 ans nous séparent de la promulgation de la loi Leonetti. Or la mise en place d'une procédure MIII risquerait de la fragiliser davantage, alors même que de nombreux avis, comme le rapport Sicard l'illustre, préconisent une meilleure diffusion de cette loi auprès des professionnels de santé ainsi que du grand public.
La position de la SFAR reflète bien ce risque. Elle préconise de pratiquer ce type de prélèvements uniquement sur des comas post-anoxiques. Ceci pourrait être a priori une position rassurante, car cette catégorie de patients bénéficie d’une abondante littérature permettant de déterminer leur mauvais pronostic avec une quasi-certitude. Étant donné qu’un des piliers de la loi Leonetti est la capacité à établir un pronostic défavorable en adéquation avec les données actuelles de la littérature médicale, le risque de LATA abusive est alors faible. En réalité, la conséquence de cette position serait un affaiblissement de la loi Leonetti, à cause d'une généralisation désormais possible de cette démarche à toutes les procédures de LATA. Tenter de faire de la « pronostication » proche de la certitude sous prétexte qu’une procédure de prélèvement devrait suivre, est un danger. Les patients, les familles, le législateur seraient logiquement dans les suites amenés à réclamer une certitude pronostique avant n’importe quelle décision, qu’elle soit suivie d’un prélèvement ou non, créant d'avantage de confusion dans l'esprit du grand public entre le questionnement sur la fin de vie et celui du prélèvement d'organes. Une LATA ne pourrait plus être appliquée sans que le médecin ait une certitude pronostique. Autant dire que peu de LATA sera réalisable, remettant en cause une des avancées fondamentale des droits des patients. A ce jour, l’ABM n’a pas suivi la position de la SFAR. La procédure récemment diffusée ne propose aucune restriction sur la pathologie du donneur.

Une société informée mais ignorante

À l’heure d’une diffusion pléthorique et indifférenciée de l’information, la société paraît informée sur des problématiques considérées jusque là comme réservées à une « élite ». La médecine n’échappe pas à ce phénomène. Le contenu de la loi Leonetti, souvent citée dans les médias, est pourtant peu ou mal explicité au profit de cas médiatiques. De nombreuses enquêtes font apparaître que beaucoup de Français ne la connaissent pas. Concernant le don d’organes, l’ABM ne communique plus autour du concept de la mort cérébrale. Les différentes campagnes successives ont promu le don comme un geste solidaire sans forcément en détailler le contexte. En pratique, il est fréquent de se trouver confronté à des proches n’ayant jamais entendu parler de mort cérébrale. L’acceptation du décès et l’éventualité d’un prélèvement n’en sont que plus difficiles.
Dans le cadre du MIII, et malgré des recommandations de sociétés savantes, aucun débat public ou aucune campagne de communication n’est prévue par l’ABM. Le risque de drame médiatisé n’en sera que plus grand. Bien que par le passé les lois sociétales comme l’abolition de la peine de mort ou l’autorisation de l’avortement ont précédé souvent leur acceptation par l’ensemble de la communauté, elles ont toujours fait l’objet d’un débat public parfois intense et difficile. Le MIII fait partie de cette catégorie de réforme où il est nécessaire de « légiférer en tremblant ».
 

Conclusion

Nous n’avons pas abordé certaines questions « pratiques » des prélèvements MIII. Les modalités de sa mise en place, les timings à respecter, les lieux les plus appropriés nous apparaissent être des questions d’aval.
Au moment où l’affaire « Vincent Lambert » demeure présente à l’esprit de tous, nous comprenons à quel point un fait divers peut véhiculer une quantité de non-sens, de contre-vérités voire de mensonges. Quel serait le combat judiciaire autour de ce jeune traumatisé crânien s’il était « prélevable » ? Comment ne pas s’en inquiéter en imaginant ses répercussions sur l’ensemble du programme de greffes d’un tel cas ?
Pour toutes les raisons invoquées, il nous serait paru pour le moins opportun de prendre le temps de la réflexion avant la mise en place du MIII. D’autre part une sensibilisation à la fois du public et des professionnels aurait pu se justifier en amont de la mise en œuvre de l’expérimentation d’une nouvelle procédure du prélèvement. La prudence souvent invoquée mérite peut être d’être remplacée par la patience.
 

Bibliographie

1. Articles R-1232-4-1 et R-1232-4-2 du Code de la santé publique
2. Koostra G, Deamen JHC, Comen APA, 1995, Categories of Non heart beating donors, Transplantation Proceedings 27:2893-4
3. Comité consultatif national d’éthique. Avis 115 : Questions d’éthiques relatives au prélèvement et au don d’organes à des fins de transplantations. Avril 2011
4. Puybasset L, Bazin JE, Beloucif S et al. Analyse critique du prélèvement en condition M3 de Maastricht. AFAR 2012:31;454-61
5. Graftieaux JP, Bollaert PE, Hadad L et al. Contribution de la commission d’éthique de la SRLF à un scénario de mise en œuvre des prélèvements d’organes de type Maastricht III en France. Réanimation 2012:21;236-44
6. Carbonnier J. Flexible droit. LGDJ, 2001